近期被廣為討論健保議題之一可謂為健保總額支付改革，台灣自二○○二年七月健保全面實施總額預算，將醫療費用控制在預算範圍內，以維持健保財務平衡，然是否有遺珠之憾？又要如何改善呢？ （資料照）

董鈺琪／台大公共衛生碩士學程主任兼副院長
近期被廣為討論健保議題之一可謂為健保總額支付改革，台灣自二○○二年七月健保全面實施總額預算，將醫療費用控制在預算範圍內，以維持健保財務平衡，然是否有遺珠之憾？又要如何改善呢？

健保支出成長受總額協商控制
全民健保自一九九五年三月實施，健保醫療支出從一九九六年至二○○一年複合成長率為六．三％，比同期名目國內生產毛額（GDP）複合成長率四．七％較高，自二○○二年七月健保總額全面實施後，二○○三年至二○二二年健保醫療支出年複合成長率為四．二％，接近同期名目GDP年複合成長率三．九％。

健保由於實施總額固定預算（亦即支出上限制）以論量計酬支付，當年度總額已於去年決定，醫療提供者當年申報醫療點數愈多，每點支付點數（亦即點值）愈低，自總額實施以來，均為打折支付，點值低於1元；在總額論量計酬支付，醫療提供者需不斷衝量（亦即賽局理論），以維持自身健保收入，再者醫療提供者為維持一定賸餘，則從開源提高非健保收入，節流以控制人事成本著手，依某財團法人區域醫院財報，每一百元醫務收入淨額，二○○一年有四十五元花在人事費用，總額實施後二○二二年則降至四十二元花在人事費用。

我們之前研究發表於美國循環：心血管品質和結果期刊，針對台灣全國中風住院病人，發現總額實施後，醫院在電腦斷層與磁振造影、降血脂用藥等的使用率均有增加，但卅天死亡率並沒有改善，推測可能的原因為總額論量計酬支付帶給醫院營運壓力，醫院一方面提供可以賺錢的服務項目，也減少不能賺錢的項目或降低護理人力，是導致中風住院病人死亡率下降趨緩的主因。我們其他研究也發現同期間，急性心肌梗塞、肺炎住院卅天死亡率在總額後未有改善趨勢，這些疾病死亡率均是重要照護結果品質指標之一。

存在健康不平等
健保給付範圍也隨著總額管控給付有限，是造成健康不平等原因之一，如用於冠狀動脈心臟病治療的支架，目前健保給付裸金屬支架支付點數為一四○九九點，塗藥支架需差額負擔，民眾選擇塗藥支架需差額負擔約五萬多元，我們研究發現，針對全國急性心肌梗塞病人，塗藥支架相較裸金屬支架有較佳的照護結果或稱療效，因有較低的一年、五年死亡率，是具有成本效果，進一步分析發現低收入病人相較非低收入者，較少使用塗藥支架，而有較高的一年、五年死亡率，是存在健康不平等情形。

借鏡國外改善健保財務及照護結果
同為實施總額預算國家如德國及英國隨GDP增加，投入在健保支出增加更多，如德國健保一般保險費費率自一九九五年的十三．三％調升至二○二一年為十四．六％，增加一．三％，同期台灣健保一般保險費費率從四．廿五％增加至五．十七％，增加○．九二％，或許德國及英國全國民眾在社會連帶或稱團結（social solidarity）責任之下，展現互助的社會精神。另如重視經濟改革產業升級的韓國，隨著經濟成長，也將資源加諸於社會互助的健保，韓國健保一般保險費費率自二○○六年的四．四八％調升至二○二一年為六．八六％（二○二四年七．○九％），增加二．卅八％（二．六一％）。

在總額支付改革上，德國及英國健保支付均非總額論量計酬，住院是採論病例支付，同一診斷群組有固定的支付金額，門診採論人支付，同一罹病風險民眾有固定的支付金額，再搭配論品質進行額外獎勵（或稱論質計酬），以提昇照護結果。韓國健保住院支付也是擴大論病例支付範圍及搭配論質計酬。在給付範圍上，德國、英國及韓國的健保均有給付塗藥支架，也因有納入給付，韓國健保塗藥支架的支付價格只比裸金屬支架高出廿五．三％。

由於德國、英國及韓國有足夠的健保收入，搭配支付改革，以改善照護結果，且因有較完整的給付，故不會如美國以商業保險為主，進而造成健康不平等惡化。英國曾有研究發現增加健保支出與降低死亡率有關，因不僅有完整給付範圍，改善醫事人員薪資，且透過擴大支付單位朝價值為基礎支付，促使醫療提供者對病人多提供有利服務。

健保需增加收入 擴大支付單位與給付範圍
以賦稅收入佔國內生產毛額比率（或稱租稅負擔率）觀之，二○二一年德國、英國、韓國及台灣各為廿四．六％、卅三．五％、廿二．一％、十三．二％，再加上社會安全捐（含健保保費收入等）佔國內生產毛額比率各增為卅九．五％、卅三．五％、廿九．九％、十八．一％，均顯示台灣在社會福利之投入（含健保）存在有提高空間，因此，在健保總額論量計酬支付，對於改善照護結果成效有限，需透過擴大支付單位，朝向價值為基礎支付，才能有效改善照護結果，也需提高健保收入，改善照護人力，擴大給付範圍，藉由完整給付，以減少健康不平等，進而達成人人健康。

轉載自自由時報，詳全文